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RESOL-2019-351-APN-SSN#MHA
VISTO el Expediente EX-2017-24167223-APN-GA#SSN, el Artículo 23 de la Ley N° 20.091, el Artículo 68 de la Ley N° 24.449, y
CONSIDERANDO:
Que esta SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN implementó condiciones contractuales uniformes para los Seguros de Vehículos Automotores y/o Remolcados.
Que conforme lo establecido en el Punto 23.7. del Reglamento General de la Actividad Aseguradora (t.o. Resolución SSN N° 38.708 de fecha 6 de noviembre de 2014, y sus modificatorias y complementarias), las aseguradoras y/o asociaciones que las agrupan pueden presentar o requerir adiciones o modificaciones a los planes, cláusulas y elementos técnico contractuales aprobados con carácter general que, una vez aprobadas expresamente por este Organismo, pasan a integrar aquéllas.
Que de conformidad con lo previsto en dicha pauta normativa, a través de la presentación obrante en IF-2019-12171190-APN-DTD#JGM se ha sometido a consideración de esta SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN una nueva condición contractual, relativa a la cobertura de asistencia médica - farmacéutica y muerte o invalidez permanente total o parcial en accidente automovilístico en el vehículo asegurado.
Que se estima procedente receptar la condición contractual en examen, de conformidad con lo normado por el aludido Punto 23.7. del citado cuerpo normativo.
Que la Gerencia Técnica y Normativa se expidió en lo atinente a su órbita competencial.
Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha dictaminado en orden al particular.
Que la presente se dicta en ejercicio de las facultades previstas en el Artículo 67 de la Ley N° 20.091.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS DE LA NACIÓN
RESUELVE:
ARTÍCULO 1º.- Apruébase la Cláusula CA-CO 19.1 COBERTURA DE ASISTENCIA MÉDICA - FARMACEÚTICA Y MUERTE O INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL O PARCIAL EN ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO EN EL VEHÍCULO ASEGURADO, que como Anexo I (IF-2019-15849391-APN-GTYN#SSN) forma parte integrante de la presente, para ser incorporada al Anexo del Punto 23.6. inciso a. 1) del Reglamento General de la Actividad Aseguradora (t.o. Resolución SSN N° 38.708 de fecha 6 de noviembre de 2014, y sus modificatorias y complementarias).
ARTÍCULO 2º.- La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
ARTÍCULO 3º.- Comuníquese, publíquese, dése a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y archívese. Juan Alberto Pazo
NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA -www.boletinoficial.gob.ar-
e. 24/04/2019 N° 27100/19 v. 24/04/2019
ANEXO I
CA-CO 19.1 Cobertura de Asistencia Médica – Farmacéutica y Muerte o Invalidez
Permanente Total o Parcial en Accidente Automovilístico en el Vehículo
Asegurado
El Conductor y/o Asegurado así como el Cónyuge o integrante de la Unión Convivencial en los términos del
Artículo 509 del Código Civil y Comercial de la Nación y/o los parientes del
Conductor y/o Asegurado hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad
serán denominados en adelante “los asegurables”.
Esta cobertura es únicamente válida cuando “los
asegurables” son personas de existencia visible. Mediante la presente
cobertura, el Asegurador se compromete a:
a)
reintegrar los Gastos Médico-Farmacéuticos
incurridos por “los asegurables” como consecuencia de un accidente de tránsito hasta un máximo equivalente a la Suma Asegurada indicada por persona en el
Frente de Póliza;
b)
indemnizar a “los asegurables”, o en
caso de muerte de éste/estos al/ a los beneficiario/s, la suma expresada en el
Frente de Póliza, cuando “los asegurables” sufrieran, durante la vigencia de la
póliza, algún accidente de tránsito como conductor o pasajero del vehículo
objeto del seguro y que fuera causa originaria de su muerte o invalidez
permanente total o parcial, y siempre que las consecuencias del accidente se
manifiesten a más tardar dentro de un año a contar de
la fecha de ocurrencia del Siniestro.
La presente cobertura resultará operativa cuando fueran los
asegurables transportados en el habitáculo destinado a tal fin en el vehículo
asegurado siempre que su número no exceda la capacidad indicada en las
especificaciones de fábrica o admitida como máximo para el uso normal del
rodado, o mientras asciendan o desciendan del habitáculo.
A los efectos de esta cobertura, se entiende como accidente
a todo evento dañoso de tránsito del que participara el vehículo asegurado,
durante la vigencia de la póliza, acaecido exclusivamente por la acción
repentina y violenta de o con un agente externo, siempre que provoque una
lesión corporal que pueda ser
determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida
por “los asegurables” independientemente de su voluntad, por la acción
repentina y violenta de o con un agente externo.
Se entiende por Gastos Médico-Farmacéuticos aquellas
erogaciones por medicamentos y/o prestaciones médicas y/o estudios médicos que
hayan sido prescriptos y efectuados a “los asegurables” por un médico
matriculado, con exclusión de aquellos que sean reembolsables a “los
asegurables” por una Obra Social y/o sistema de medicina privada al que se
encuentre/n afiliado/s “los asegurables”.
El beneficio acordado por Invalidez Permanente es
sustitutivo de la Suma Asegurada que debiera liquidarse en caso de Muerte de
“los asegurables”, de modo que, con el pago
a que se refiere esta cláusula, si el monto abonado por Invalidez Permanente
resulta coincidente con el de Muerte, el Asegurador queda liberado de cualquier otra obligación con
respecto a dicho “asegurable”. Si el monto abonado por Invalidez resultara
inferior a la Suma Asegurada por Muerte, dicha liberación será parcial, por un
importe igual al capital liquidado por Invalidez Permanente.
Queda
entendido y convenido que en caso
de siniestro que afecte las restantes coberturas no se
deducirán de las mismas los importes que se hubieran abonado en
concepto de Gastos Médicos-Farmacéuticos, ya que esta cobertura
es adicional e independiente de las demás. Se deja expresa constancia que en
adición a las Sumas Aseguradas y
Límites de Indemnización previstos específicamente para cada cobertura, el Asegurador nunca abonará en conjunto una
suma mayor a la que surge de multiplicar
la Suma Asegurada por persona por la
capacidad indicada en las especificaciones de
fábrica o admitida como máximo para el uso normal del rodado.
Gastos Médicos Farmacéuticos
Los gastos cuyo
reintegro se ampara se definen a continuación:
Atención médica:
Se
incluyen bajo este concepto los gastos en que incurra el Asegurado en concepto
de prestaciones médicas necesarias para su atención, ya sea durante una
internación o en forma ambulatoria. Quedan comprendidas:
a) Las consultas
médicas correspondientes a todas las especialidades reconocidas por la autoridad
sanitaria;
b) Las internaciones
clínico–quirúrgicas, especializadas, de alta complejidad y domiciliarias;
c) Las intervenciones
quirúrgicas y no quirúrgicas;
d) Las prácticas de
diagnóstico (análisis clínicos y estudios de alta complejidad);
e) Las prácticas
terapéuticas de baja, media y alta complejidad
médica.
Atención farmacéutica:
Se
incluyen bajo este concepto los gastos en que incurra el Asegurado en concepto
de medicamentos necesarios para la atención de su afección, ya sea durante una
internación o en forma ambulatoria.
Todos los reintegros serán liquidados aplicando el criterio
de “Gastos Razonables y Acostumbrados” o “Medicamente Necesarios o de Necesidad
Médica”; según las definiciones que se transcriben a continuación:
1) Gastos Razonables y Acostumbrados:
a)
Aquellos gastos que facturaría el
proveedor de servicios médicos a “los
asegurables” por un servicio igual o
similar
b)
Aquellos que no exceden el gasto
usual facturado por la mayoría de los proveedores por el mismo servicio o
similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que fue prestado
el servicio.
2) Médicamente
Necesarios o de Necesidad Médica:
A los fines de esta cobertura se entiende por Médicamente
Necesarios a aquellos medicamentos que hayan sido prescriptos por un médico
especialista en la patología cubierta y sea consistente con las normas
profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en la República
Argentina, y que los mismos sean necesarios para el tratamiento de su afección.
La
Necesidad Médica será determinada basándose en la definición anterior. El hecho
de que un tratamiento, operación, servicio o suministro haya sido prescripto,
recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente
para considerarlo Médicamente Necesario.
A efectos de que proceda el reintegro de los Gastos
Médico-Farmacéuticos, es requisito indispensable la presentación de los
siguientes elementos, en adición a los que pudiere corresponder por aplicación
de las Condiciones Generales de la póliza:
a.
Las facturas originales respecto de
las cuales solicita el reintegro, en las cuales deberá constar la identificación de los conceptos facturados
b.
Copia de la receta u orden médica
que prescribe la necesidad del medicamento, tratamiento, análisis o prestación, según se trate.
Muerte o Invalidez Permanente Total o Parcial
Para
el caso de muerte se designa como
beneficiario a los herederos legales.
Esta cobertura se extiende a los países limítrofes.
En
el caso de Invalidez Permanente, el Asegurador abonará a “los asegurables” una
suma igual al porcentaje, sobre la
indemnización estipulada en el Frente de Póliza, que corresponda de acuerdo a
la naturaleza y gravedad de la lesión sufrida y según se indica a continuación:
|
TOTAL
|
|
|
Estado
absoluto e incurable de alienación mental, que no permita al Asegurado
realizar ningún trabajo u ocupación por
el resto de su vida
|
100%
|
|
Fractura incurable de la columna vertebral que
determine la
Invalidez Total y Permanente
|
100%
|
|
PARCIAL
|
||
|
a. Cabeza
|
|
|
|
Sordera total e incurable
de los dos oídos
|
50%
|
|
|
Pérdida total de un ojo o reducción de la mitad de
la visión
binocular normal
|
40%
|
|
|
Sordera total e incurable
de un oído
|
15%
|
|
|
Ablación de la mandíbula
inferior
|
50%
|
|
|
|
||
|
b) Miembros superiores
|
Derecho
|
Izquierda
|
|
Pérdida total de un brazo
|
65%
|
52%
|
|
Pérdida total de una mano
|
60%
|
48%
|
|
Fractura no consolidada de
un brazo (seudoartrosis local)
|
45%
|
36%
|
|
Anquilosis del hombro en
posición no funcional
|
30%
|
24%
|
|
Anquilosis del hombro en
posición funcional
|
25%
|
20%
|
|
Anquilosis de codo en
posición no funcional
|
25%
|
20%
|
|
Anquilosis de codo en
posición funcional
|
20%
|
16%
|
|
Anquilosis de la muñeca en
posición no funcional
|
20%
|
16%
|
|
Anquilosis de la muñeca en
posición funcional
|
15%
|
12%
|
|
Pérdida total de pulgar
|
18%
|
14%
|
|
Pérdida total del índice
|
14%
|
11%
|
|
Pérdida total del dedo medio
|
9%
|
7%
|
|
Pérdida total del anular o meñique
|
8%
|
6%
|
|
|
||
|
c) Miembros inferiores
|
|
|
|
Pérdida total de una pierna
|
55%
|
|
|
Pérdida total de un pie
|
40%
|
|
|
Fractura no consolidada de un muslo (seudoartrosis total)
|
35%
|
|
|
Fractura no consolidada de una pierna (seudoartrosis total)
|
30%
|
|
|
Fractura no consolidada de una rótula
|
30%
|
|
|
Fractura no consolidada de un pie (seudoartrosis total)
|
20%
|
|
|
Anquilosis de la cadera en posición no funcional
|
40%
|
|
|
Anquilosis de la cadera en posición
funcional
|
20%
|
|
|
Anquilosis de la rodilla en posición no funcional
|
30%
|
|
|
Anquilosis de la rodilla en posición
funcional
|
15%
|
|
|
Anquilosis del
empeine (garganta del pie) en posición no
funcional
|
15%
|
|
|
Anquilosis del
empeine (garganta del pie) en posición
funcional
|
8%
|
|
|
Acortamiento de un
miembro inferior de por lo menos cinco
centímetros
|
15%
|
|
|
Acortamiento de un
miembro inferior de por lo menos tres
centímetros
|
8%
|
|
|
Pérdida total del dedo gordo del pie
|
8%
|
|
|
Pérdida total de otro dedo del pie
|
4%
|
|
Por pérdida total se entiende aquella que tiene lugar por la
amputación o por la inhabilitación
funcional total y definitiva del órgano lesionado.
La pérdida parcial de los miembros u órganos, será
indemnizable en proporción a la reducción definitiva de la respectiva capacidad
funcional, pero si la invalidez deriva de seudoartrosis, la indemnización no
podrá exceder el 70% de la que corresponde por la pérdida total del miembro u órgano
afectado.
La pérdida de las falanges de los dedos será indemnizada sólo
si se ha producido por amputación total o anquilosis y la indemnización será
igual a la mitad de la que corresponde
por la pérdida del dedo entero si se
trata del pulgar y a la tercera parte por cada falange si se trata de otros dedos.
Por la pérdida de varios
miembros u órganos, se sumarán
los porcentajes correspondientes a cada miembro u órgano perdido, sin que la
indemnización total pueda exceder del 100% de la suma asegurada para
invalidez total
permanente.
Cuando la invalidez así establecida llegue al 80% se
considerará invalidez total y se abonará
por
consiguiente íntegramente la suma asegurada.
En caso que se pueda constatar que alguno de “los
asegurables” es zurdo, se invertirán los porcentajes de indemnización fijados
por la pérdida de los miembros superiores.
La indemnización por lesiones que sin estar comprendidas en
la enumeración que precede constituyan una invalidez permanente, será fijada en
proporción a la disminución de la capacidad funcional total, teniendo en cuenta, de ser posible, su comparación con
la de los casos previstos y siempre independientemente de la profesión u
ocupación del “asegurable”.
Las invalideces derivadas de accidentes sucesivos ocurridos
durante un mismo período anual de la vigencia de la póliza y cubiertos por la
misma, serán tomados en conjunto a fin de fijar el grado de invalidez a
indemnizar por el último accidente.
La pérdida de miembros u órganos incapacitados antes de cada
accidente, solamente será indemnizada en la medida en que constituya una
agravación de la invalidez anterior. Quedan excluidos de la cobertura de la
presente cláusula, los accidentes que ocurran por las siguientes causas:
a)
Cuando “algunos de los asegurables”,
provoquen el accidente por acción u omisión, dolosamente o con culpa grave, o
lo sufran en empresa criminal. No obstante, quedan cubiertos los actos
realizados para precaver el siniestro o atenuar sus consecuencias, o por un
deber de humanidad generalmente aceptado (artículos 70 y 152 de la Ley de Seguros).
b)
Cuando el vehículo sea conducido por
una persona bajo la influencia de cualquier droga que produzca efectos
desinhibidores, alucinógenos o somníferos o en estado de ebriedad. Se entiende
que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a que se le
practique el examen de alcoholemia (u otro que corresponda), o cuando
habiéndose practicado el examen de alcoholemia, arroje un resultado igual o superior a un (1) gramo de alcohol cada mil
gramos de sangre al momento del accidente. A los fines de la comprobación del
grado de alcoholemia al momento del accidente, se deja constancia que la
cantidad de alcohol en la sangre de una persona,
desciende a razón de 0,11 gramos por cada hora transcurrida.
c)
Cuando el vehículo tome parte en
certámenes, competencias, carreras, desafíos, competiciones de cualquier naturaleza o sus actos
preparatorios o entrenamientos de velocidad.
d) Por hechos de guerra
civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición o motín y terrorismo.
e) Por hechos de lock-out
o tumulto popular, cuando “los asegurables”, sean partícipes deliberados en ellos.
f)
Accidentes causados por fenómenos
sísmicos, inundaciones u otros fenómenos naturales de carácter catastrófico.
Los accidentes acaecidos en el lugar y en ocasión de
producirse los acontecimientos enumerados en los incisos d) a f) se presume que
son consecuencia de los mismos, salvo prueba en contrario del “los
asegurables”.
En el caso de la
cobertura de Asistencia Médico Farmacéutica, se excluye:
g)
Cobertura de prótesis y tratamientos
dentales; aparatos ortopédicos (ya sea que se trate de compra o alquiler);
traslados, hotelería y otros gastos no autorizados por el Asegurador; anteojos
(cristales y armazones); órtesis;
material descartable (de venta libre: vendas, agujas, jeringas, etc.)
NOTA: En el Frente
de Póliza deberá consignarse al detallarse el Riesgo Cubierto la cobertura
establecida en esta Cláusula
indicándose el monto de Cobertura.
Fuente: Boletín Oficial